de ontdekking van het oppervlak

De inaugurele rede van mijn leermeester in de kinder- en jeugdpsychiatrie, professor Herman van Engeland, droeg dezelfde titel als dit stukje. Als ik me goed herinner (ik heb de tekst hier niet bij de hand) wilde hij daarmee in 1986 aandacht vragen voor een zo objectief mogelijke beschrijving van het observeerbare gedrag en een gedragsgerichte behandeling van kinderpsychiatrische stoornissen in een tijdperk waarin het psychoanalytische referentiekader in Nederland nog hoogtij vierde. Heel globaal zou je kunnen zeggen dat vanaf het begin van de twintigste eeuw de dieptepsychologie door Sigmund Freud geïntroduceerd werd en in de loop van de decennia daarna in West-Europa en Amerika steeds breder geaccepteerd raakte. Nu is het deel geworden van ons denken en de gemiddelde westerling heeft het moeiteloos over een minderwaardigheidscomplex, over afweer van negatieve gevoelens, een streng geweten enzovoorts. Ook al zijn de patiënten die het betreft daarover meestal zelf niet erg te spreken, de meeste mensen zullen het erover eens zijn dat er zoiets als somatiseren bestaat: het uiten van lichamelijke klachten, of het als veel ernstiger beleven daarvan, als afweer bijvoorbeeld van depressieve gevoelens en angst (liever met hoofdpijn of rugpijn naar de dokter dan je realiseren dat je een rottig, uitzichtloos leven leidt en bang bent voor de dood). Deze mechanismen voltrekken zich per definitie niet allemaal even bewust (in de diepte, onder het oppervlak immers) en zijn daarmee door een buitenstaander vaak gemakkelijker te doorzien dan door de patiënt zelf.

Nepal heeft een andere ontwikkeling gekend en gevolg daarvan is onder andere dat er niet in die termen nagedacht wordt over bovenbeschreven processen door de gewone bevolking. Basale noties, zoals het ervaren van verschillende gevoelens (bang, boos, blij, bedroefd) worden als zodanig niet onderkend. Vraag je een Nepalees hoe hij zich voelt in een situatie waarin hij kennelijk verdrietig of boos is, dan begint hij over hoofdpijn, buikpijn, of pijn in het gehele lichaam. Daarnaast is het geloof in bovennatuurlijke processen nog wijdverbreid: als een steen in de Bhimsen tempel van Dholakha vocht begint af te scheiden, dan is de god die in die steen huist, ontstemd en moet er een uitgebreid ritueel uitgevoerd worden met veel tromgeroffel en hoorngeschal om te verhoeden dat die godheid onheil over geheel Nepal afroept. Al eerder beschreven: als een meisje voor het eerst gaat menstrueren, moet ze 21 dagen in een aparte ruimte worden opgesloten, mag geen contact met de buitenwereld hebben, behalve met de naaste vrouwen die voedsel brengen, om te voorkomen dat het dorp getroffen wordt door onheil (een tijger die de kinderen van het dorp komt opvreten). Hoezo dieptepsychologie?

Ons westerse denken botst op dit Nepalese gedachtengoed zodra we ingeschakeld worden om als dokters hand- en spandiensten te verlenen in hun samenleving. Die situatie leidt gemakkelijk tot onbegrip en ontevredenheid over en weer. Hiervan heb ik geleerd om te proberen afstand te nemen van onze ingebakken neiging om bepaalde verbanden te leggen en die ook te veronderstellen bij de Nepalese patiënt. Kortom, voor mijzelf de herontdekking van het oppervlak. Ik wil hiermee overigens niet beweren dat het om oppervlakkigheid van de Nepalees gaat; het is een ander referentiekader, waarin wij niet (meer) gewoon zijn te denken.

In het seizoen van de bloeiende gele cactussen gaan we terug naar Dholakha en samen met onze vriend Sanjeep bezoeken we zijn geboortedorp Sukathokar om daar een paar dagen bij zijn zus en zwager te logeren. We bezoeken zijn geboortehuis, dat inmiddels verlaten is en gesloopt moet worden vanwege de schade door de aardbeving en waarmee hij grootse plannen heeft. In ieder geval herbouwen, misschien iets kleiner, maar dan wel ingebed in een toeristisch project met wandelroutes en homestay. Het dorp bevindt zich op 10 uur lopen vanaf Dholakha. Een vorige keer zijn we tot halverwege gelopen, naar de rivier Tama Koshi (klinkt als de rage met dat elektronische beestje van destijds) en nu nemen we de local bus tot dat gelijknamige plaatsje aan de rivier en lopen de resterende 5 uur verder: een prachtige wandeling, minder zwaar dan in de Annapurna regio en veel minder toeristisch, dus vandaar de fantasie om deze route in de markt te zetten voor de mensen die zich niet al te heftig willen inspannen en kennis willen maken met “het echte Nepal”. Wie weet horen jullie daar nog meer van…

Sukathokar telt ongeveer 50 huishoudens, er gaat buiten het regenseizoen ook een bus naartoe, er is één winkeltje en een dorpsschool, van kleuters tot en met 17-jarigen, met in totaal 400 leerlingen. De meeste mensen werken op het land en hebben een aantal beesten bij het huis. Veel volwassenen zijn nog analfabeet, maar bijna iedereen heeft een mobieltje (groene knop is praten, rode knop is stoppen). Dipak, de zwager van Sanjeep, is een van de leraren op de dorpsschool. Het is een school van de overheid, herkenbaar aan de ‘navy blue’ overhemden van de leerlingen, met daaronder een donkerblauwe plooirok respectievelijk pantalon. Het schoolterrein is stoffig, er staan lage gebouwtjes op met lokalen die naar onze begrippen 30 leerlingen zouden kunnen herbergen, maar hier zitten er 60 in rijtjes van 5 tot 6 in heel krappe standaard bankjes met een schrijfvlak van 25 centimeter diep. Het dak is van golfplaat, er zitten open ramen in met ijzeren traliewerk ervoor, de vloer is van onbewerkt beton en dus heel stoffig; de temperatuur loopt snel op. Voor de klas hangt een whyteboard, verder geen opsmuk. Alleen de leraren hebben een stift, die overigens bijgevuld wordt uit een flesje door middel van een pipet, zag ik in de lerarenkamer (daar navy blue vloerbedekking en dus: schoenen uit). In verschillende hoeken van het terrein de jongens- respectievelijk meisjes-wc’s, die je vrijwillig liever niet zou willen bezoeken vanwege de viezigheid. In een andere hoek van het terrein een kraan met continu lopend water, drinkbaar voor de Nepali.

Behalve vrijblijvend rondkijken, lag er ook een specifieke vraag aan ons. Ze hadden al anderhalf jaar last van een in onze omstreken weinig voorkomend fenomeen: meisjes in de leeftijd van 11 tot 17 jaar die last hadden van ‘flauwvallen’, de laatste tijd ongeveer vijf gevallen per dag, maar er waren dagen dat het er wel 35 waren. De term ‘mass hysteria’ was al gevallen. Gaandeweg het gesprekje met de ‘principle’ (hoofd van de school, die nauwelijks Engels sprak) bleek dat er al een interventie gepleegd was door een Britse (?) dokter, die vijf van de meest frequente flauwvallers had laten onderzoeken in de dichtstbijzijnde grote plaats, Charikot, en die dit probleem dus gelabeld had, maar met voor ons onduidelijk advies. Feit was dat het aantal incidenten de laatste maanden minder was dan voorheen. We probeerden duidelijk te krijgen hoe dit flauwvallen eruitzag, of er een aanleiding was, of de flauwvallende meisjes gemeenschappelijke kenmerken hadden en hoe ermee omgegaan werd. Dit leverde tegenstrijdige informatie op. Aanvankelijk begrepen we dat ze na het flauwvallen naar huis gestuurd werden en dat, gedurende een bepaalde periode telkens slechts een van de meest frequente flauwvallers op school toegelaten werd, zodat het gevolg was dat de meisjes veel onderwijs misten en de dagen dat ze op school waren eigenlijk niet echt aan de lessen deelnamen, maar vooral deden waar ze zin in hadden. Iedereen was het erover eens dat deze leerlingen afkomstig waren uit de meest achtergestelde sociale laag en dat ze slechte cijfers haalden. De ‘principle’ vertelde dat de leerlingen na een aanval naar huis gestuurd werden, maar de andere dag graag weer terugkwamen omdat ze liever naar school gingen dan thuis aan het werk gezet werden (op het land, in huis). Wat gebeurde daar nu echt?

Onze strategie was om de gehele klas (een paar klassen dus) inclusief de leraar te ontmoeten, uit te wisselen over deze gebeurtenissen en dan een verklarend en ontschuldigend verhaal te vertellen over de ontwikkelingsfase van deze pubermeiden, met de nadruk op normaliteit en het woeden der hormonen. Vervolgens een praktisch advies over het omgaan met een naderende aanval van flauwte: even naar buiten, frisse lucht, wat water drinken en dan weer meedoen in de klas. De verwachting van de leraren vooraf was dat wij de meest frequente flauwvallers apart zouden spreken en vervolgens zodanig bewerken dat het flauwvallen zou ophouden. Wij probeerden duidelijk te maken dat je het natuurverschijnsel als zodanig zou moeten accepteren en dat het geen zin had te verwachten dat het flauwvallen op zich zou gaan ophouden, door wat voor aanpak dan ook. Compromis bleek dat we alle vrouwelijke leerlingen, eerst van klas 7 en 8, en daarna van klas 9 en 10 zouden kunnen spreken, telkens met Dipak als leraar erbij.

Ik sprak de klas toe en Sanjeep en Dipak vertaalden. Een poging om een klassengesprek op gang te brengen bleek ijdel. In dit onderwijssysteem geeft een leraar klassikaal les en stelt gerichte vragen, die door een leerling rechtopstaand beantwoord worden. Eigen initiatief wordt niet aangemoedigd en elkaar onderling bevragen is niet aan de orde. Met elkaar smoezen en giechelen en zeer frequent per tweetal naar het toilet gaan, daarentegen wel. Iedereen herkende dat er een probleem in de klassen was met dit flauwvallen, maar niemand wilde daar een beschrijving van geven. Eén leerlinge durfde wel in te gaan op de vraag wat de prettigste aanpak zou zijn als haarzelf zoiets zou overkomen. Dit meisje, gehuld in een vaal, verwassen overhemd dat allang niet ‘navy blue’ meer was, vertelde met een strijdvaardige blik in de ogen dat het in ieder geval het prettigst was als er niet aan je gesjord werd als je op de grond terechtkwam. Spontaan voegde ze eraan toe dat ze ook het idee had dat er op de flauwvallers neergekeken werd. Of het ontschuldigende verhaal goed overgekomen is, staat te bezien, want spontaan voegden zowel Sanjeep als Dipak er zaken aan toe als: ‘be strong, be healthy, don’t do that thing!’ Waar we ook niet helemaal op gerekend hadden was het vervolg, namelijk dat iedereen uit die groep met een mogelijke klacht even bij dokter Annelies op consult kon komen. Wij dachten dat dit het best net buiten het lokaal zou kunnen, maar vooraan in de klas, met oplettende luisteraars en kijkers, bleek hun voorkeur te hebben. Achtereenvolgens kwamen er wel 15 meiden met vooral hoofdpijn, brandende ogen, buikpijn en slappe benen… Op advies van Sanjeep hadden we toffees meegenomen om uit te delen en dat bleek in ieder geval een groot succes!

Na de lunchpauze zou dan de volgende klas door ons gecounseld worden en we wisselden intussen met Dipak uit dat het ons het best leek om bij een aanval zo weinig mogelijk aandacht aan die gebeurtenis te schenken en zo’n meisje bijvoorbeeld even buiten het lokaal op een stoel te zetten als het te storend zou zijn om haar in de klas te laten. In de tussentijd zagen wij wat er gebeurt na zo’n aanval: een van de meisjes die we zojuist in de klas hadden ontmoet en die zich nadien ook bij Annelies gemeld had met de bovenbeschreven klachten, zagen wij door vier mannelijke klasgenoten over het plein gesleurd worden, waarbij ze gilde en zich heftig verzette. Ze werd in en aparte ruimte zonder meubilair op de stoffige grond gelegd en bleef daar kreunen en gillen, zich intussen in het stof rollend. Op enige afstand probeerden we tevergeefs contact te leggen, waarbij het opviel dat ze precies tot aan onze voeten rolde zonder ons aan te raken en de ogen stijf dichtkneep als je vanaf het voorhoofd probeerde haar wang aan te raken. Na het verlaten van het lokaal hield het schreeuwen en kreunen snel op en vijf minuten later was ze weer de oude en kon zich desgevraagd niets herinneren van wat er gebeurd was. Hierna bleken er uit dezelfde klas nog twee meisjes tegelijk afgevoerd te zijn en naast elkaar in de aparte ruimte gelegd, op stromatten nu, waarbij ze voortdurend tegen elkaar aanrolden en om het hardst gilden en kreunden.

Enigszins teleurgesteld over het resultaat van onze interventie en overtuigd dat dit probleem bij ongewijzigde aanpak door het onderwijzend personeel nog lang zal voortduren, daalden wij weer af naar het dorp. Wat hadden we gemist? De vraag naar het verklaringsmodel van de meisjes zelf, van hun ouders en van de leraren, werd wel door ons gesteld, maar bleef in feite onbeantwoord. De leraren hadden de terminologie overgenomen van de dokter in Charikot (mass hysteria, conversiestoornis volgens de DSM-IV), waarbij ze ervan uitgingen dat het dus om een bepaalde ziekte ging, die je met de juiste medicatie zou moeten kunnen genezen. Mede op basis van literatuur hierover (Epidemic of Hysteria in a school of Rural Eastern Nepal door Rabi Shakya in Journal of Indian Association of Child and Adolescent Mental Health, 2005; 1(4):4) vermoed ik dat de dorpsbevolking vast een ander verklaringsmodel hanteert: de goden zijn ons slecht gezind en moeten op een of andere manier weer gunstig gestemd worden, zodat de kwade invloeden van het schoolterrein verdwijnen. Dit past bij de door de Britse psychiaters Bartholomew en Wessely gelanceerde term ‘mass sociogenic illness’ (Protean nature of mass sociogenic illness The British Journal of Psychiatry, 2002; 180(4) pg 300-306). De psychodynamische achtergrond zou kunnen zijn: de benarde positie van de jonge vrouw in de Nepalese plattelandssamenleving, met heel geringe mogelijkheden om frustraties te uiten. In die zin is het door ons geobserveerde gedrag van de vrouwelijke leerlingen nog het best vergelijkbaar met de door bovengenoemde auteurs beschreven epidemieën die vanaf de middeleeuwen in strenge Europese nonnenkloosters uitbraken. Jongens werden en worden minder getroffen door dit type klachten. Zij leven zich uit in fysiek spel, gaan weed roken en lokaal gestookte alcohol drinken (mag officieel natuurlijk niet, maar wordt oogluikend toegestaan). Onbesproken, maar waarschijnlijk zeker ook een factor is het veel voorkomende seksuele misbruik van jonge meiden. Daar zullen ze zelf natuurlijk niet zomaar over beginnen en zeker niet in een eenmalig contact zoals wij dat met deze klassen hadden. We zijn op onze wandeling naar Sukathokar een paar andere dorpjes gepasseerd en die hebben we intensief maar oppervlakkig bekeken (bloeiende cactussen, een picknick met muziek en dansen op straat). In het dorp Sukathokar zelf zijn we dieper in de samenleving gedoken en… daar heb ik het oppervlak herontdekt.