Verslag van een kinderpsychiatrisch consult

Annelies was bij het ochtendrapport en ik zou een rondje gaan mountainbiken. WhatsAppje: de chirurg vraagt om een consult kinderpsychiater voor een 5-jarig meisje, opgenomen vanwege obstipatie, in zichzelf gekeerd, lijkt niet zwakbegaafd. Lijkt me leuk, dus geen wielerkleding aan, maar gewone outfit en op naar het ziekenhuis. Dr. Sanu zal me naar de afdeling brengen, maar eerst nog echte koffie op de Emergency. Bij het open verpleegstation tref ik de intern (co-assistent) Sabina, die voor me zal vertalen en met de status in de hand gaat vertellen wat er al bekend is. Het is niet haar eigen patiënt, dus ze moet veel opzoeken en nalezen. Intussen hoor ik een orderly naar buiten een naam roepen, dus vraag ik of dat om het betreffende meisje gaat en verzoek om nog even te wachten om haar te halen, want dan weet ik nog niets en wordt het consult alleen maar ingewikkelder. Eerste les bij consultatie: neem de situatie in regie en laat je niet opjagen.

We nemen plaats in de zusterpost op een bankje, terwijl om ons heen leerlingverpleegkundigen komen en gaan met briefjes in hun hand die door verpleegkundigen afgetekend moeten worden en aangetekend op schoolborden met de namen van de patiënten. Tussendoor komen interns en medical officers (senior co-assistente) een dossier ophalen of iets vragen en aan de balie staat familie (of zijn het ook patiënten?) die iets willen. Ik probeer me te concentreren.

Het blijkt te gaan om een 13-jarig meisje, aanvankelijk opgenomen op de pediatrie vanwege ernstige obstipatie en al bekend met langer bestaande epilepsie, waarvoor ze meestal medicatie weigert. Gaandeweg wordt duidelijk dat ze naar chirurgie overgeplaatst is vanwege het niet vlotten van de diagnostiek en ten einde raad dan maar laparoscopie (kijken in de buikholte), want ook laxeren met een klysma stuit op verzet. Blijkbaar kan ze bij vlagen agressief worden, zeker als er medische procedures worden ingezet, die ze niet wil. Daarvoor is op chirurgie lorazepam (Temesta) 2 mg per injectie voor zo nodig voorgeschreven, maar dat is nooit verstrekt.

Verdere gegevens: woont in een klein dorpje, ver weg van DHOS, epilepsie is al op haar 7de elders vastgesteld en ze heeft 2 jaar natriumvalproaat (Depakine) geslikt (onregelmatig dus en waarschijnlijk nooit een adequate serumspiegel opgebouwd), daarna niet meer en de afgelopen 3 maanden was ze aanvalsvrij. Ze is nooit naar school geweest omdat dat helemaal niet ging, waarschijnlijk omdat ze er niets van begreep. Is al vanaf jonge leeftijd bekend met het eten van niet eetbare dingen (pica) en dat zou ook in december 2015 tot een opname op de pediatrie geleid hebben. De psychiatrie is al in consult geweest, maar die hadden geen medicatie advies gegeven voor haar ‘mental problems’. Op de vraag wat dan haar problemen op dit mentale vlak zouden zijn, blijft Sabina het antwoord schuldig. Het lijkt vooral te gaan om het niet meewerken aan de voorgestelde diagnostiek en behandeling.

Dan het gesprek met patiënte en moeder. Er is geen aparte kamer, dus het moet op zaal met nog 4 andere patiënten. Het meisje ligt onder de dekens met een wollen muts op, een niet gebruikt infuus bungelt boven haar hoofd en moeder is bezig haar een rijstpapje te voeren. Het meisje ziet er relatief klein en mager uit, ze spreekt niet tijdens het gehele consult, maar ik heb wel oogcontact met haar en we wisselen een glimlach uit over het infuusslangetje dat nu en dan in haar gezicht komt, terwijl moeder de lepel naar haar mond probeert te sturen. Desgevraagd blijkt ze wel te kunnen praten en zou ze ook wel zelf kunnen eten en rondlopen, maar hier is ze patiënt, dus dan lig je in bed, nietwaar? Als ze praat dan op het niveau van een kleuter, begrijp ik en ze snapt ook niet veel van geld, zegt moeder: ze haalt de verschillende biljetten door elkaar en begrijpt niet dat dat een probleem voor anderen is. In het dorpje waar ze woont, is ze de gehele dag bij moeder en als ze er alleen op uitgaat, dan zijn er altijd andere kinderen in de buurt om haar in de gaten te houden, bijvoorbeeld om te voorkomen dat ze modder of stenen eet. Zo zijn ook haar oudere broer, jongere broer en jonger zusje ingeschakeld om haar te bewaken. Deze brusjes zijn normaal ontwikkeld en gaan wel naar school. Moeder denkt niet dat patiënte gevaar loopt in het dorp en als ik veronderstel dat ze toch ook weleens aan iemands aandacht zal ontsnappen, lacht moeder vriendelijk, maar reageert daar in feite niet op. Volgens Sabina bestaat er in Nepal niet zoiets als een passende school of een instituut waar geretardeerde kinderen opgevangen kunnen worden en moeder wil haar ook het liefste thuis houden. Wel hoopt moeder dat er toch nog een coloscopie of een andere ingreep gedaan zou kunnen worden om herhaling van het vastlopen van haar dochters darmen te voorkomen (?!)

Mijn conclusie luidt: conflict tussen moeder van patiënte en de dokters over de juiste aanpak van ernstige obstipatie bij een 13-jarig mentaal geretardeerd meisje, dat vanaf de vroege jeugd bekend is met pica en vanaf 7-jarige leeftijd met epilepsie (nu 3 maanden aanvalsvrij zonder medicatie).

Ik probeer aan moeder uit te leggen dat ze van een coloscopie niet moet verwachten dat haar dochter beter wordt, respectievelijk dat die ingreep het opnieuw optreden van klachten zou kunnen voorkomen. De chirurg had dat diezelfde ochtend ook al gedaan. Naar aanleiding van het rijstpapje informeer ik nog naar het thuis gevolgde dieet: behalve het ontbreken van fruit blijkt patiënte gewoon met de pot mee te eten, dus ook groente, maar het allerliefst vlees (en dat wordt in het dorpje niet zoveel gegeten...).  Verder kan ik niet veel anders dan het al eerder uitgebrachte advies van mijn collega psychiater herhalen: haar thuis zo goed mogelijk in de gaten houden en als er klachten terugkomen, of van epilepsie of van obstipatie, tijdig weer hulp zoeken.

Op de gang tref ik de consult vragende chirurg nog aan die zijn ronde langs de bedden aan het maken is (ook op de gang liggen patiënten in bedden overigens). Hij had gehoopt dat ik met een medicatieadvies was gekomen waarmee én de pica verholpen zou zijn én de optredende agressie bij ingrepen zou verdwijnen. Het leek me niet het moment om uitgebreid te gaan vertellen over voorlichting vooraf, op het niveau van de patiënt, bij het inzetten van voor haar onbegrijpelijke, dus angstaanjagende procedures. Ik hield het maar bij het onderstrepen van het kundige advies door mijn collega psychiater gegeven: constant supervision.

Conclusie: leuk om te doen, want zo krijg je inzicht in het reilen en zeilen van zo’n afdeling en de (gefragmenteerde) zorg in het algemeen en realiseer je je des te meer welke voorzieningen in Nederland (nu nog?) vanzelfsprekend zijn en in Nepal helemaal niet aanwezig. Los daarvan heeft het voor de betrokkenen natuurlijk niet veel opgeleverd, behalve bevestiging van wat ze al wisten en de mogelijk ontluisterende constatering dat er ook in de westerse gezondheidszorg geen wonderen verricht worden.

Dan nog even op mijn stokpaardje: wat hier in Nepal wel nodig is en in Nederland iets minder, zou een ‘goed gesprek aan de (keuken)tafel’ in dat dorpje geweest zijn door een lid van een psychosociaal team. Kernwoorden: niet medicaliseren, gezinsgericht, versterken van de eigen kracht en inschakelen van de sociale omgeving. En ach omgekeerd, als we in Nederland nog even doorgaan met bezuinigen (sorry, ik bedoel natuurlijk transitie van de jeugdzorg met het oog op verbeteren van de kwaliteit), dan bereiken we vanzelf het niveau van zorg zoals dat in deze niet-westerse landen gemeengoed is! Of ben ik nu te cynisch?